פסק-דין בתיק ע"ע 33066-11-12

הנשיאה (בדימוס) נילי ארד

הרקע

1.            המשיבה סובלת מגידול סרטני בדרכי המרה ( adencarcinoma of common bile duct הנקרא גם סרטן צינור המרה). ניתוח שעברה וטיפולים תרופתיים שקיבלה בעקבותיו לא עצרו את התקדמות המחלה. בנסיבות אלה המליץ הרופא המטפל על טיפול משולב בתרופות Campto ו- Tarceva, אותן היא מקבלת מאז חודש מאי 2012 (להלן: הטיפול המשולב או הטיפול).

2.            כל אחת מן התרופות הללו נמצאת ב"סל שירותי הבריאות" (להלן: גם סל הבריאות או הסל), אולם אין הן מותוות לסרטן דרכי המרה, המחלה ממנה סובלת המשיבה.

3.            המערערת, מכבי שירותי בריאות (להלן: מכבי או הקופה) וועדות החריגים מטעמה, דחו בקשותיה של המשיבה למימון הטיפול המשולב.

4.            תביעות שהגישה המשיבה נגד מכבי ונגד המדינה כמשיבה פורמאלית, נדונו ונבחנו בבית הדין האזורי לעבודה בתל-אביב-יפו, בפני שני מותבים.

במסגרת התובענה הראשונה (השופטת אריאלה גילצר-כץ; נציגי ציבור הוזמנו ולא התייצבו; חב"ר 5942-09-12; פסק דין מיום 17.10.2012) נדרש בית הדין האזורי לבחינת החלטתה של ועדת החריגים מיום 19.9.2012, והורה בפסיקתו על כינוסה מחדש של ועדת חריגים נוספת.

במהלך בירור התובענה השנייה (השופטת הבכירה מיכל לויט ונציגי הציבור מר המר ומר מתתיהו; חב"ר 35778-01-13; פסק דין מיום 8.4.2013) בחן בית הדין האזורי את החלטת ועדת החריגים הנוספת מיום 6.12.2012 ובפסק הדין קבע כי דין התביעה להתקבל, וחייב את מכבי במימון הטיפול המשולב למשיבה.

5.            מכבי הגישה ערעור על כל אחד מפסקי הדין של בית הדין האזורי והערעורים נדונו במאוחד (להלן גם: הערעור).

6.            מדינת ישראל צורפה לתביעה ולערעור כמשיבה פורמאלית, במעמדה כרגולטור המופקד על אכיפתו כדין של חוק הבריאות .

המחלוקת

7.            לאור תחולתו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד - 1994 (להלן גם: חוק הבריאות או החוק) וחקיקת המשנה שהותקנה מכוחו, נדרשים אנו לדיון ולהכרעה בשאלות אלה:

·        האם כדין דחתה מכבי את בקשתה של המשיבה למימון הטיפול המשולב, בשים לב לכך שלא נשללה טענת המשיבה כי לאחר שהחלה בקבלת הטיפול המשולב חל שיפור במצבה הבריאותי; ובאין מחלוקת כי טיפולים קודמים שקיבלה לא הועילו וכי אין חלופה טיפולית בסל הבריאות למחלתה.

·        ככל שנמצא, כי נפלו פגמים בהתנהלותן של ועדות החריגים של מכבי ובהחלטותיהן שלא להיעתר לבקשת המשיבה למימון הטיפול המשולב כטיפול חריג - האם אותם פגמים מצדיקים התערבותו של בית הדין לעבודה בהחלטותיהן של ועדות החריגים ושל מכבי, כפי שנקבע בפסיקתם של  מותבי בית הדין האזורי, מושא הערעורים שלפנינו.

8.            על רקע זה, יהיה הילוכו של דיון כלהלן:

בפרק הראשון נפרוש את התשתית הנורמטיבית.

         בפרק השני תוצג תמצית השתלשלות העניינים במקרה שלפנינו.

בפרק השלישי נתייחס באופן פרטני לשיקולי ועדות החריגים בהחלטותיהן, לממצאי מותבי בית הדין האזורי וקביעותיהם ולטיעוני הצדדים בערעור. בהתאם, תינתן הכרעתנו לגופו של עניין בנושאים הנדונים.

פרק ראשון: התשתית הנורמטיבית